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植牙費用可申請保險理賠嗎?理賠資格與申請條件全解析

植牙保險

65歲的張爺爺有嚴重的牙周病,飽受缺牙困擾許多年,雖然配過假牙,咬合力不足讓爺爺無法盡情享受美食,他決定要植牙找回咬合力。這時他想到自己有買醫療險,想申請保險理賠,稍微減輕自己的金錢負擔。到底植牙能不能申請保險理賠,申請時又須要準備哪些證明文件,下文帶你一次了解。

哪些保險可申請植牙手術理賠?

目前植牙常見的保險理賠可簡要分為意外險、醫療險與牙齒險。
意外險一般可分為:意外死殘(失能)、意外住院、意外傷害醫療(實支實付),事故原因是意外(外來、突發、非疾病)即在意外險的理賠範圍。醫療險可理賠保戶的醫療行為,各大保險公司多有此類型的保單,並分為定額給付與實支實付型,另有住院、手術、重大疾病、癌症、長期照護等細項,符合條件即可申請。牙齒險則是針對牙齒醫療行為所設計的保險,提供此類型保單的公司較少。
由於齲齒與牙周病等常見缺牙原因被認定為「疾病」,且疾病導致的治療行為不在意外傷害醫療險的理賠範圍,因此植牙原因屬於意外或非意外,會影響適用保單與給付範圍。在給付額度上,意外傷害醫療險與實支實付醫療險的認定方式也不同。

醫療險

如果以醫療險理賠植牙費用,可使用醫療手術險與醫療實支實付。一般的終身醫療,實為終身住院日額的保障,與植牙無直接關聯固不討論。

  • 手術險:無論自費項目與金額多寡,只要符合保單條款,就可申請相對應的定額給付。
  • 實支實付醫療險:因嚴重齲齒、牙周病等原因而嚴重缺牙,選擇植牙。實支實付醫療險可負擔保戶的住院、手術所產生的自費項目,適用於植牙的手術費用,或以雜項理賠保戶在健保以外的自費支出。
    • 手術費:手術認定標準須視保單契約的認定標準,除了直接以保單契約內列出的手術項目為準,有些公司會使用《全民健康保險醫療費用支付標準》中第二部第二章第七節列出的手術項目,其中不包括植牙手術。
    • 雜費:雜費是包括掛號費、藥費等不屬於住院費以及手術費的其他醫療支出,認定標準也因保單契約而不同。

以結論來說,植牙可以手術險或實支實付醫療險進行理賠,不過確切理賠金額須以保單契約為主,缺牙原因與支出項目則須依醫師所開立之診斷證明為主

意外險

與牙齒相關的理賠項目,會以失能等級為給付標準。此處的意外險不包括較嚴重意外風險,如身故、死殘(失能)。

  • 意外險:以失能等級為給付標準,口腔屬於咀嚼吞嚥及言語機能障害,包括三種失能等級:
    • 第一級:永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者,給付比例100%
    • 第五級:咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者,給付比例60%
    • 第七級:咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者,給付比例40%

失能等級則須依醫師所開立之診斷證明為主,並由保險公司判定給付金額。總而言之,意外險會依照失能等級決定保費給付比例,而實支實付的部分,不論是醫療或意外實支實付,給付額度多寡則視保單而訂。以上與保單相關的說明僅供參考,詳細理賠標準與範圍還須以保單契約為準

牙齒險

牙齒險是專門理賠牙齒醫療行為的保險,包括安裝牙冠、植牙、配假牙或意外導致的缺牙治療都可給付。給付標準與理賠範圍則由保單契約認定

注意植牙理賠資格限制

牙齒險雖是為牙齒治療而設計的保險,但保單有承保年齡的限制,或有保障時限、繳完保費後無法續保等問題。甚至認定患者須在投保滿30日後,所進行的醫療活動才能理賠。如果有植牙需求再購買保單,就會影響理賠結果。且市面上常見的牙齒險保單最高承保年齡為55歲,55歲的保戶僅能購買10年期的保單,到了65歲就無法續保牙齒險,等於在最容易產生缺牙困擾的時候,無法取得最需要保障。

如何申請植牙理賠?

無論醫療險或牙齒險,有保單可理賠,能減輕植牙患者的金錢壓力。不過申請理賠時,治療證明上列出的項目也會影響保險公司對理賠範圍的認定。
在進行植牙治療時,患者務必注意要取得植牙診斷證明書、手術當天的收據與治療前的X光片,以利後續的理賠申請。

1. 植牙診斷證明書

如果想以醫療險申請理賠的患者,須注意診斷證明書上必須有「手術」的治療事實,植牙診斷證明書上要清楚記錄手術日期、手術項目(麻醉、補骨、植牙等)、受傷部位牙齒。這時也要區分缺牙原因為意外或疾病,如果是意外並申請意外險理賠,患者還須提出牙齒在意外前是「健康牙齒」的證明

2. 手術當天的收據

患者須提出手術當天的收據,正本或影本則視保險公司需求而定。收據日期須與診斷證明書上的日期為同一天,且收據上需要清楚列出手術費、麻醉費、手術材料費、X光照射費等支出項目與相對應的金額。

3. X光片

患者需提供治療前的X光片,以供保險公司認定傷害程度。

除上述三種常見的證明外,如果保險公司要求其他文書,則以保險公司為準。患者在治療前也可詢問保險公司,申請理賠時須提供何種證明,以及證明上必須列出的項目。理賠基準皆以保單而定

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